Официальный сайт
психолога Сергея Насибяна
психолога Сергея Насибяна
Синдром деперсонализации-дереализации представляет собой сложное психопатологическое состояние, характеризующееся качественным изменением восприятия собственной личности, тела и окружающей действительности. Пациенты описывают свои ощущения как чувство нереальности, отчужденности и автоматизма происходящего. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) данная нозология кодируется шифром F48.1 и относится к группе диссоциативных (конверсионных) расстройств.
Диссоциативные расстройства характеризуются нарушением интеграции высших психических функций: памяти, сознания, идентичности и восприятия окружения. При синдроме деперсонализации-дереализации происходит фрагментация целостного ощущения собственного "Я". Клиническая картина складывается из двух взаимосвязанных, но феноменологически различных компонентов.
Деперсонализация проявляется субъективным ощущением отстраненности от собственной личности. Пациент воспринимает свои мысли, эмоции и действия как бы со стороны, часто сравнивая себя с наблюдателем или актером на сцене. Возникает чувство психической анестезии — мучительной утраты способности испытывать яркие эмоциональные переживания (любовь, сострадание, горе).
Дереализация характеризуется искаженным восприятием окружающей действительности. Мир кажется пациенту искусственным, "плоским", лишенным красок и объема, напоминающим декорации или кинофильм. Часто нарушается восприятие времени (течение времени может субъективно замедляться или ускоряться) и пространства (искажение размеров объектов и расстояний до них).
Оба состояния могут сопровождаться феноменами "deja vu" (ощущение, что текущая ситуация уже происходила ранее) и "jamais vu" (восприятие знакомой обстановки как абсолютно новой и неизвестной). Важнейшим дифференциально-диагностическим критерием является сохранение критичности: пациент осознает болезненный характер своих переживаний и отличает их от объективной реальности, что исключает психотический уровень расстройства.
Согласно данным эпидемиологических исследований, распространенность синдрома в общей популяции варьируется от 0,8% до 1,9%. Эпизодические, транзиторные проявления деперсонализации или дереализации знакомы примерно трети здоровых людей и могут возникать на фоне переутомления, сенсорной депривации, гипнагогических и гипнопомпических состояний (при засыпании и пробуждении), а также при употреблении психоактивных веществ.
Дебют расстройства чаще всего приходится на подростковый возраст, хотя фиксируются случаи манифестации симптоматики в раннем детстве. Течение заболевания может быть острым (пациент точно помнит момент начала) или постепенным, прогредиентным. Длительность эпизодов варьируется от нескольких минут до многих лет, приобретая хронический характер с волнообразной динамикой.
В "чистом" виде изолированный синдром деперсонализации-дереализации встречается редко. Наиболее часто он коморбиден с другими психическими патологиями:
Высокий риск развития патологии наблюдается у лиц с личностными расстройствами шизоидного, шизотипического и пограничного круга.
Современная психиатрия рассматривает синдром как защитный механизм психики в ответ на запредельную, непереносимую тревогу или тяжелую психотравму (особенно перенесенное в детстве эмоциональное насилие).
Исследования с применением методов нейровизуализации выявили специфические функциональные изменения в работе головного мозга у пациентов с данным диагнозом:
Также патогенез связывают с дисрегуляцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. У пациентов часто фиксируется повышенный уровень кортизола, что свидетельствует о хроническом стрессовом ответе организма. Биологическую природу расстройства подтверждает и тот факт, что схожая симптоматика наблюдается при ряде органических и неврологических заболеваний: болезни Альцгеймера, рассеянном склерозе, эпилепсии, нейроборрелиозе.
Симптоматический профиль расстройства многообразен и затрагивает различные сферы восприятия.
Клинические проявления деперсонализации:
Клинические проявления дереализации:
Специфических лабораторных маркеров для верификации диагноза F48.1 не существует. Диагностика базируется на клинико-психопатологическом методе. Для постановки диагноза необходимо наличие хотя бы одного из двух критериев:
Ключевым условием является сохранение критичности (инсайт): пациент понимает, что изменения происходят внутри его психики, а не навязаны внешними силами.
Дифференциальная диагностика требует исключения состояний, имитирующих данный синдром:
Лечение синдрома деперсонализации-дереализации представляет собой сложную задачу из-за высокой резистентности к терапии. Эффективным признан комплексный подход, сочетающий фармакотерапию и психотерапевтические интервенции.
Основу медикаментозного лечения составляют антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), в частности пароксетин. Для потенцирования эффекта часто применяются нормотимики (ламотриджин).
Стратегия подбора терапии может включать титрацию доз антидепрессантов до максимальных терапевтических значений или смену препарата при отсутствии ответа. В некоторых случаях (например, при коморбидном ПТСР) рассматривается комбинация СИОЗС с антагонистами опиоидных рецепторов (налтрексон, налоксон), однако доказательная база данного метода ограничена.
Среди психотерапевтических методик наибольшую эффективность демонстрируют когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и диалектическая поведенческая терапия (DBT). Они направлены на коррекцию дисфункциональных убеждений, снижение уровня тревоги и обучение навыкам эмоциональной регуляции.
Важную роль играют методы "заземления" и переключения внимания: интенсивная сенсорная стимуляция, социальная активность, вовлечение в деятельность, требующую концентрации.
Прогноз зависит от этиологии. При психогенном характере расстройства (реакция на острый стресс) возможно полное выздоровление. В случаях органического генеза или хронического течения прогноз менее благоприятен, однако адекватная терапия позволяет достичь стойкой ремиссии и восстановить социальное функционирование. Главными факторами, ухудшающими прогноз, являются коморбидная депрессия, употребление алкоголя и хроническая усталость.
